※ 姓名(請填寫全名)

※ 生理性別

※ 行動電話

※ Email

※ 年齡

※ 職業

※ 同行者-姓名

※ 同行者-生理性別

※ 同行者-行動電話

※ 同行者-Email

※ 同行者-年齡

※ 同行者-職業

※ 活動訊息來源

※ 請教您或同行者是否具有以下身分？

※ 您與同行者關係？

伴侶/配偶
親子(子女為青少年)

※ 課程期待

※ 用餐

葷食＊2
素食＊2
葷＊1、素＊1

如有12歲以下兒童臨托需求，煩請協助填寫說明

請填寫幼兒人數、年齡、性別、特殊照顧需求

課程須知

⭐每組自備瑜珈墊(或大毛巾)，及每人一個寶特瓶，以利課程進行。
⭐資源有限，報名後因故無法參加者請務必提前通知本中心，感謝您！

※ 【授權同意】

本人與同行者皆自願參與臺北市青少年發展暨家庭教育中心舉辦「親密關係工作坊－親密按摩課程」，同意提供以上個人資訊僅用於課程規劃聯繫、寄送相關活動資訊及中心內部防疫措施備查使用；並願遵守課程行政規定，若有違反，願接受勸導、配合主辦單位規定辦理。

※ 【額滿候補】

我已了解目前為候補報名，主辦單位將依報名順序，至遲於開課前一週致電/email通知候補者。(未遞補成功則不另行通知)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)