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公司名稱

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※ 職稱

※ 請問您的身分別？

提醒您須完成112年度常年會費費用才享有年會優待

台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會
非會員
其它：

台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會會員編號

※ 請問是否已繳今年112年會費?

提醒您一般會員常年會費$1000元，學生會員$500元，可來信洽詢繳交方式

是
否
其它：

※ 付款方式：

1.綠界僅提供信用卡繳費，請依畫面點選下一步(進入付款流程)
2.另自行轉帳付款:新光銀行代碼(103)帳號0806-10-001962-3，若選擇自行轉帳付款請來信說明姓名、連絡電話、帳號後五碼、轉帳日期，以利款項查核，謝謝。

※ 是否參加12:00-13:00午餐會議？（參加者將提供午餐便當）

參加
不參加

若參加午餐會議者，需要何種餐點？

葷食
素食
不需用餐
其它：

※ 是否需要電子研習證明?

本課程全程參與且經完成簽到簽退，始核發台灣咀嚼吞嚥障礙醫學學會電子研習證明

需要
不需要

收據需開立統編者，請填寫編號及抬頭

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)