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國立清華大學112學年度【樂齡大學】報名表
(2023-09-25)
(報名截止)
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姓名
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性別
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Email
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行動電話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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身分證字號
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葷/素
葷
早齋
全素
蛋奶素
鍋邊素(只不吃肉)
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緊急連絡人 / 關係
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緊急連絡人行動電話號碼
轉帳帳號後五碼
可先預填您之後匯款轉帳後五碼,以利後續自動對帳(匯款通知以手機簡訊另發送)
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最高學歷
碩士以上
專科大學
高中、職
國初中
國小
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職業
在職
退休
若為在職,請問從事的工作?職稱?
若為退休,請問何職業退休?何職稱退休?
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身體健康狀況及特殊需求
例如:有無慢性病?有的話請填病名?是否有服藥習慣?是否有其他需求?(如無則填健康)
若有同行報名者為夫妻檔請互相寫下雙方姓名(若無則免填)
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身份證正面上傳
務必為彩色照片5000KB以下檔案
檔案大小上限:
5,000KB
檔案類型:
圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
※
身份證反面上傳
務必為彩色照片5000KB以下檔案
檔案大小上限:
5,000KB
檔案類型:
圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
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個人近期半身大頭照(彩色清楚)
務必為彩色照片5000KB以下檔案(生活照之近照皆可)
檔案大小上限:
5,000KB
檔案類型:
圖形(jpg、png、gif)
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