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國立清華大學112學年度【樂齡大學】報名表 (2023-09-25)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 生日		Email
※ 行動電話
※ 地址
※ 身分證字號
※ 葷/素	葷早齋全素蛋奶素鍋邊素（只不吃肉）
※ 緊急連絡人 / 關係
※ 緊急連絡人行動電話號碼
轉帳帳號後五碼	可先預填您之後匯款轉帳後五碼，以利後續自動對帳(匯款通知以手機簡訊另發送)
※ 最高學歷	碩士以上專科大學高中、職國初中國小
※ 職業	在職退休
若為在職，請問從事的工作？職稱？
若為退休，請問何職業退休？何職稱退休？
※ 身體健康狀況及特殊需求	例如：有無慢性病？有的話請填病名？是否有服藥習慣？是否有其他需求？（如無則填健康）
若有同行報名者為夫妻檔請互相寫下雙方姓名（若無則免填）
※ 身份證正面上傳	務必為彩色照片5000KB以下檔案檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
※ 身份證反面上傳	務必為彩色照片5000KB以下檔案檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
※ 個人近期半身大頭照（彩色清楚）	務必為彩色照片5000KB以下檔案（生活照之近照皆可）檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)
※ 訊息來源
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：66

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報名截止
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