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正念五日靜修營(報名截止)
※ 姓名
EMAIL
若您代為報名
若您代為報名,請寫「上課者」姓名,下面各題皆需填寫「上課者」的資料。
個人資料使用授權說明
【學員同意條款】 參與活動前請您詳閱以下:
(1) 我本人同意,主辦單位蒐集、處理或使用本人提供的個人資料(包含姓名、電話、通訊地址、電子信箱、服務單位/職稱…等),用於聯繫、活動通知相關事宜;課程影像資料,用於課程成果呈現等。
(2) 我本人同意,遵守智慧財產權,課程不錄音不錄影,不複製不散播講義。
(3) 本人理解,若不提供個人資料,將影響活動業務辦理及後續相關服務,導致無法成功報名此次活動。
※ 個人資料使用授權


※ 性別



※ 學員必須年滿16歲以上(含),您的年齡
※ 主要居住地區
例如:(台灣)嘉義
※ 學歷





※ 目前職業與職稱,若無請寫「無」
【正念五日靜修營】
不屬醫療性質的團體療癒課程,而是體驗性的自我成長課程,課程中有小組討論時間,需要彼此開視訊並交流互動。學員需具備自主自律的學習能力,並且能夠加入小組討論。基於您參與本課程的最佳利益,在上課前需先瞭解您的狀況,您的資料僅供課程教師內部參考,不會外流,請放心。
※ A.您是否曾有下列身心狀況











至少勾選1項
B.若有上述身心狀況,是否就醫?



C.若曾就醫或正就醫是否有用藥或接受治療?


D.上述情形對於目前生活有哪些影響?
(若有請說明;若無請寫:無)
E.您目前是否正經歷巨大人生危機(例:患身心重症、失落、喪親等),在生活中可能無法專心?
(若有請說明;若無請寫:無)
提醒並關心您
在報名過程或學習過程中,若主辦單位或帶領老師對學員的安全福祉有重大顧慮時,將會和學員討論學習情況與困難,若有必要,將轉介更合適的治療方式或其他醫療服務。若您對此有任何疑問,請立即來信,mbha0701@gmail.com,歡迎您和<秘書處>詢問或討論。
**請繼續往下填寫其他報名資訊**
※ 手機號碼
※ Line ID
※ 從何處獲得本活動訊息?
其他:請說明







※ 是否使用過ZOOM視訊軟體
請讓我們了解您的ZOOM操作經驗,主辦單位將盡力提供技術協助!



報名身分與課程學費說明
【報名學費】
1.五日全程參加者享優惠價:
12月25日前報名台幣6千元(美金240元/ 人民幣1800元);
12月26日起報名台幣7千元(美金270元/人民幣2000元)
2.報名其他日期者(例如:參加二日或三日或四日):
台幣1,600元/單日(美金80元/人民幣600元)

#本活動可選擇參加二日、三日或四日且皆可跨日參加(不接受僅報名單日)。
#第一天的活動為必要參加。
#請註明清楚參加活動日期與天數、並依報名天數加總學費。
(例如:報名2023/12/30-2024/01/02共四日,活動費用共6400元)
※ 參加靜修營學費











※ 填寫想要參加靜修營的日期
報名其他日期台幣1,600元/日;無論選擇參加二日、三日或四日,皆可跨日參加,其中第一日是必要參加。
學會禮卷
若您有學會禮卷可以抵免本次課程部分費用,請在此上傳檔案,請自行折抵扣除並正確計算您應實付的金額。
檔案大小上限:5,000KB
檔案類型:圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
正念學習與止語靜修經驗
※ 您參加過哪些當代正念課程
若無當代正念學習經驗者,寫「無」即可。
※ 您參加過哪些止語/靜修課程
若無參加止語靜修經驗者,寫「無」即可。
※ 您常做的正念修習種類有哪些
說明練習頻率與練習時間長度。例如,每日靜坐五分鐘;或每週一次正念伸展練習(10分鐘)或正念瑜珈(40分鐘);或每週兩次正念步行30分鐘。若無請寫「無」。
※ 參加本次靜修營的期待?
想告訴講師或主辦單位的話?
若無請寫:無
開立發票方式
本會課程後,一般會將發票掃描電子檔與研習證書一併EMAIL給學員,以作為繳費憑證。
1.若您為團體單位或公司行號,需索取紙本發票,請填寫發票抬頭、統一編號與收件地址。
2.若為個人欲索取紙本發票,請填寫您的發票抬頭與收件地址。
3.只需發票電子檔,不須紙本發票者,請填寫您的姓名即可。
4.發票捐贈:歡迎您將發票捐贈給【社團法人正念助人學會】,支持主辦單位推廣正念。
※ 開立發票方式
可複選,其他欄:可註記開立發票相關資訊。






※目前報名數:20[查詢]、[編修]、 [X不可取消]
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報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員