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112年苗栗醫院人體試驗教育訓練課程
(2023-11-11)
(報名截止)
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服務機關
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姓名
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E-mail
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身分證字號
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機關地址
(院內同仁請填寫′′無′′)
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服務單位
(科、室)
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職稱
西醫師
藥師
放射師
醫檢師
護理師/護士
營養師
物理治療師/生
職能治療師
臨床心理師
專科護理師
其他
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聯絡電話
(院內同仁請填寫分機號碼)
中午訂餐
院外學員請選擇葷食或素食。院內同仁可自行決定是否在院內用餐(80元/個)
葷食
素食
自行處理
重設/reset
※
收據抬頭
開立收據用
(須繳費者，請填寫服務機關全銜；院內同仁請寫′無′)
※
統一編號
開立收據用
(須繳費者，請填寫統一編號；院內同仁請寫′無′)
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
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、
[X不可編修]、[X不可取消]
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報名截止
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