※ 姓名

※ 身分證字號

※ EMAIL

※ 匯款帳號末五碼

※ 匯款金額

※ 行動電話

匯款日期

填寫方式： yyyy/mm/dd

收據抬頭

※ 學員身分

若有不清楚，繳費資格可來電詢問02-33668129

A-1. 「教育部體育署補助各級學校約用運動防護員巡迴服務計畫」及「111學年度運動傷害防護體系建置輔導計畫」內之物理治療師與運動防護員，1,000元/人。
A-2 本會有效會員，1,000元/人。
B. 協辦單位優惠，1,000 元/人。
C. 3人以上團報，1,200元/人。
D. 非上列身分，1,500 元/人。

※ 服務單位/團體

※ 繼續教育積分申請

若同時具有物理治療及運動防護員身分，需兩者都勾選

物理治療師
運動防護員
無需繼續教育積分

至少勾選1項、最多勾選2項

運動防護員證書證號

運動防護員填寫即可

※ 午餐

主辦單位額外提供，無須付費，自理者亦不退費

葷
素
自理

團報同行好友

團報代表人填寫全部團報者姓名，其餘好友於該欄位填入團報代表人姓名。

【課程報名注意事項】

本課程一律採網路報名，請先轉帳匯款後，才填寫線上報名表。
中華郵政(700) 帳號：0001253 0315990
戶名：社團法人臺灣運動物理治療學會
＊註：上課當日未出席者：不予退款，其他退款資訊詳見簡章

請注意候補名單請待正取通知後再進行繳費!!!

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)