※ 身分證字號

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ 行動電話

※ 地址

※ Email

※ 部門

※ 健檢套組選擇

詳細健康檢查項目請參閱附件檔案

一般--$1,100＜一般教職員＞
一般+腹超$2,700＜特作檢查者＞

※ 餐點習慣

提醒各位老師:餐點都是提前準備，若須改期請務必提前來電告知，謝謝

葷
蛋奶素
全素

※ 是否攜帶眷屬

若攜帶眷屬，請再次預約新增眷屬資料

是
否

※ 健檢日期選擇

因檢查項目需空腹8小時，皆安排於上午時段，檢查時間約早上半日。提醒各位老師:專案皆含餐點(須提前準備)，若須改期請務必提前來電告知或提早線上自行改期，謝謝

檢查請於體檢前一週線上預約，檢查時段如下：特作教職：112/11/06(一)-112/12/01(五) ；一般教職：112/12/04(一)-113/01/26(五) ；報到時間皆為早上09:00。

※ 自費加選項目

檢查意義請參閱附件說明，並請於前一週預約以利前置作業安排；部分檢查項目有每日限額，若預約日名額額滿將主動聯繫

特殊要求備註

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)