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※ 匯款日期 (yyyy/mm/dd)

行動電話

收據抬頭

※學員身分

若有不清楚，繳費資格可來電詢問02-33668129

A-1. 「教育部體育署補助各級學校約用運動防護員巡迴服務計畫」及「111學年度運動傷害防護體系建置輔導計畫」內之物理治療師與運動防護員，500元/人。
A-2本會有效會員，500元/人。
B. 3人以上團報，800元/人。
C. 非上列身分，1,000 元/人。

※繼續教育積分申請

物理治療師
運動防護員
無需申請學分

至少勾選1項、最多勾選2項

運動防護員證書證號

運動防護員填寫即可

※教育部體育署補助各級學校約用運動防護員巡迴服務計畫計畫人員

包含教育部體育署111、112學年度運動傷害防護體系建置輔導計畫人員

是，請於備註欄填寫學校名稱
否

※服務單位或團體

團報同行友人：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)