※ 隊名

※ 參賽組別

幼兒園組
國小組A組(國小1-3年級)
國小組B組(國小4-6年級)
國中組
高中組
大專組
公開組

※ 第一桌選手姓名

※ 第一桌選手性別

男
女

※ 第一桌選手就讀學校

(請填寫完整，若獲獎，獎狀可選擇寫隊名或是學校名稱)

※ 第一桌選手便當

葷
素

※ 第二桌選手姓名

※ 第二桌選手性別

男
女

※ 第二桌選手就讀學校

(請填寫完整，若獲獎，獎狀可選擇寫隊名或是學校名稱)

※ 第二桌選手便當

葷
素

※ 第三桌選手姓名

※ 第三桌選手性別

男
女

※ 第三桌選手就讀學校

(請填寫完整，若獲獎，獎狀可選擇寫隊名或是學校名稱)

※ 第三桌選手便當

葷
素

※ 隊長姓名

※ 隊長手機

※ 隊長e-mail

※ 繳費

繳給教練(請在其它選項填寫教練名字)
現場繳費(以隊伍為單位繳費$1500，繳完費請將整隊名牌取走，請自行告知同隊選手)
寄現金袋至協會(需於11/29前寄出，並告知隊伍名)中華民國西洋棋協會收,地址:臺北市中山區朱崙街20號9樓909室
其它：

至少勾選1項、最多勾選2項

備註

1.請務必詳細填寫報名表資料，於112年11月30日中午12點止，以E-MIAL方式或beclass線上報名，以利賽程安排。
2. 電話 : (02)8771-1435
Email : barney052199@gmail.com
Beclass :https://www.beclass.com/rid=284b3c4654af244b93ad
3.所填報名參加本活動之個人資料僅供本活動相關用途使用

※ 隊長簽名

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)