| ※ 申請單位名稱 | |
※ 申請人全名及職稱 | |
| ※ 行動電話 | |
聯絡電話 | |
| ※ 地址 |
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| ※ 宣導日期 | 請提早一個月申請！因場次眾多需派案協調藥師時間，需要預留2周-1個月以上作業時間 |
| ※ 宣導時間 | |
| ※ 宣導地點地址 | 高雄市 區 里 鄰 路/街 段 巷 弄 號 如為原高雄縣區域，恕無法受理，請聯絡第一藥師公會07-7769876 |
| ※ 宣導人數（最少人數20人） | |
| ※ 宣導類型 | |
| 宣導對象 | |
| ※ 是否指定藥師 | 已有配合指定之藥師；也請勾選其他並輸入藥師姓名 最多勾選2項 |
| ※ 請問貴場地具備何種設備 | |
| 其他場次申請說明 | 如有多場宣導欲申請，可簡單說明需要申請之日期、時間、宣導類型 請勿連續申請，同一單位不得超過2場 |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |