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113年天成醫院銀髮健身俱樂部課程報名表(自費)
(2024-06-30)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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身分證字號
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Email
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生日
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市話
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學歷
博士
碩士
大學專科
高中職
國中
國小
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行動電話
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職稱
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地址
縣/市
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屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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是否為原住民
是
否
其他
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報名參加場次(需完成報名並繳費)
請勾選能參加的時段(單選)
A班每週一上午
B班每週五上午
不報名課程(請填答下一題是否自費使用運動器材)
※
報名預約運動器材練習時段(需完成報名並繳費)
預約包月或是個別練習時段，請填寫預約時段資料
週二上午9:30-11:30
週二下午1:30-3:30
週三下午1:30-3:30
不需要
至少勾選1項、最多勾選2項
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
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元
(依據人數計費：每人
元)
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