※ 姓名(本校學生)：

※ 班級+座號，共5碼(例60414)：

※ EMAIL：

※ 主要聯絡人手機(用於製作班級通訊錄)：

※請選擇育樂營：

※同意書：：

全部勾選，方能參加育樂營。

我已詳閱育樂營報名簡章(紙本)、退費說明及其他規定(校網)。我已知悉：公告錄取名單後退出者，學校得取消下次報名資格。我同意督促孩子遵守育樂營上課規範。我同意學務處蒐集相關個人資料，以利建立育樂營檔案及聯絡家長。

限定勾選4項

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)