※ 學員姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 西元出生年月日

※ 學員之學校名稱/年級

大新國小/二年級

※ 主要聯繫人姓名/關係

林佳佳/母親

※ 主要聯繫人Line ID

※ 個性狀況

請詳細填寫－幫助我們更加認識孩子

※ 身體狀況

過敏/開刀等狀況請務必告知

※ 欲報名場次

3/17 前往神社的路上Ｘ通霄小旅行（額滿需後補）
4/21 遺跡探險隊Ｘ清水小旅行（額滿需後補）
5/19 五感玩味好食光Ｘ大甲小旅行（額滿需後補）
6/02 藺草的原鄉Ｘ苑裡小旅行（額滿需後補）
全報4500元（後續若有請假或取消，優惠亦同步取消）已額滿

至少勾選1項

※ 您如何知道本場次的活動

愛飛屋的舊生
親友介紹
愛飛屋粉專
其他網站

※ 認同愛飛屋理念

我能理解在愛飛屋的學習中是以真實的生活情境為教學場域，因此在旅行或探索過程中，難免會有爭執、受傷、犯錯的時候，我能珍視這是重要的成長經驗，也願意信任老師在當下的陪伴與引導。

※ 肖像權使用同意

同意授權活動中拍攝者(及其團隊)將活動中照片，在日後宣傳範圍內，公開本人的肖像、聲音等。

※ 報名簡章同意：

了解我們的理念，並與孩子們討論，再進行報名喔！

我已詳讀【簡章】、【關於保險】與【取消/退費辦法】等，並同意作業方式後再報名。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)