※ 姓名

※ 身分證字號

※ 行動電話

※ EMAIL

※ 服務單位

若暫無工作，請填「無」

※ 職稱

若暫無工作，請填「無」

※ 課程人員類別(可複選)

申請長照積分使用

※ 課程證明寄送地址

課程證明使用「掛號」寄送，地址(附上郵遞區號)，範例：100台北市中正區中山南路7號

無須證明者請填寫「無」

※ 中午餐盒(便當)

葷食可能會含有雞肉或豬肉，若不吃這兩種肉，麻煩請選素食，謝謝!!

葷食(雞肉或豬肉)
素食

※ 請上傳長照小卡或相關證明證件(由本中心審核)

未上傳者視同未報名成功

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

※ 長照小卡或相關證明文件上傳完畢後，本中心個管師會審核，審核通過會回信告知。

我已了解。

※ 注意事項

我同意遵守主辦方之規定：課程當天請務必遵守「上午簽到/簽退」、「下午簽到/簽退」(全天共計4次，半天共計2次)，也請勿找他人代簽，經發現一律取消學分資格，如缺席、遲到或早退等時數不列入計算；需全程參與實體課程共計20小時，且確實完成簽到、簽退，測驗(60分及格)及課後滿意度調查，於課程結束後，本中心個管師協助申請研習證明及教育積分。

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)