※ 姓名

※ 身分證字號

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 服務單位

台大醫院員工請填寫單位EX臺大醫院-失智共同照護中心

※ 職稱

※ 專業人員積分申請(可複選)

護理師
長照人員
無需申請積分

至少勾選1項

(申請長照積分者必填)課程人員類別(可複選)

申請長照積分者必填

A 照顧管理專員
B 照顧服務員
C 社會工作師
D 家庭托顧服務員
E 生活服務員
F 社會工作人員
G 教保員
H 居家服務督導員
I 醫事人員
J 照顧管理督導
K 社區整合型服務中心個案管理人員

※ 課程證明寄送地址

課程證明使用「掛號」寄送，地址(附上郵遞區號)，範例：100台北市中正區中山南路7號

無須證明者請填寫「無」

※ 中午餐盒

葷食可能會含有雞肉或豬肉，若不吃這兩種肉，麻煩請選素食，謝謝!!

葷食(雞肉或豬肉)
素食

※ 注意事項

我同意遵守主辦方之規定：課程當天請務必遵守「上午簽到/簽退」、「下午簽到/簽退」(全天共計4次)，也請勿找他人代簽，經發現一律取消學分資格，如缺席、遲到或早退等時數不列入計算。
需全程參與實體課程共計8小時，且確實完成簽到、簽退，測驗(60分及格)及課後滿意度調查，於課程結束後，本中心個管師協助申請課程證明及教育積分。

限定勾選2項

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)