※ [學生]姓名 | |
※ [學生]email | |
| ※ [學生]性別 |
|
| ※ [學生]就讀學校 |
|
| [學生]就讀學校 | |
| ※ [學生]就讀年級 | 限高中一年級以上學生
|
| ※ [學生]就讀班級+座號 | |
| ※ [學生]飲食習慣 |
|
| ※ [學生]出生民國年(yyy) | 以下欄位資料供承辦單位投保保險用
|
| ※ [學生]出生月日(mmdd) |
|
| ※ [學生]身分證字號 | |
| ※ [學生]聯絡電話 | |
| ※ [監護人]姓名 | |
| ※ [監護人]聯絡電話 | |
| ※ [監護人]身分證字號 | |
| ※ 與學生關係 |
|
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |