※ 姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ Email

※ 身分證字號

※參加班別

B班放學僅開放大門，若造成不便敬請見諒。

A班-12:00-16:00放學
B班-16:00-18:30放學

※學生身分別

一般自費生。
低收入戶子女(政府核定)。
身心障礙學生(政府核定)。
原住民學生(政府核定)。
情況特殊生，需同時具備經濟弱勢(中低收入戶或國稅局證明-家戶年收入低於60萬元)和教養弱勢(單親、失親、隔代教養、新住民子女或父母領有身心障礙手冊影本)，或出示弱勢兒少證明即可。

※緊急聯絡人1

例：988888968

※與學生關係

例：父／母／嬤／公

※緊急聯絡人2

例：988888968

與學生關係

例：父／母／嬤／公

※課後班學生午餐方式

蒸飯
家長送餐
參加學校中央餐廚，費用按月另計

參加學校中央餐廚

未參加學校中央餐廚，不用回答此題

葷食
素食

※回家方式

為學生人身安全著想，請家長與學生協商好再填選，謝謝

家長親自接送
自行走路回家
其它：

備註

※請假或固定提早接回請說明，以利掌控出席(例：每週三16:00-18:30校外補習)

※本人已詳閱並同意以上注意事項

參加本課程應遵守校規及教師指導，如違反校規屢勸不聽或影響到該班班級秩序或學生安全者，得請家長到校參與會議或予以退班，以維護其他學生受教品質，請家長務必配合再報名參加。

是

※本次課後班表單填寫人與學生關係

父
母
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)