(候補)113年大專校院腦性麻痺及肢體障礙學生成長夏令營 (2024-08-06) (報名期限6.4天。報名額滿，目前為候補報名!!)

※ 學員姓名：

※ 性別：

男女

※ 身分證字號：

※ 生日：

※ EMAIL：

※ 行動電話：

※ 市話：

() 分機

※ 地址：

※血型：

A
B
O
AB

※就讀學校（並包含年級及科系）：

※身高：

※體重：

※障礙程度：

※疾病名稱及ICD診斷代碼：

(詳情參考身心障礙證明背面)

※障礙程度：

請參考粗大動作功能分級圖，圖片連結：https://reurl.cc/4rjeQV

Level 1 可以跑跳，上下樓梯不需扶欄杆
Level 2 能放手行走，不能跑跳、上下樓梯需扶欄杆
Level 3 需扶持穩定物才能行走
Level 4 無法行走，但能在無頭靠支撐下維持坐姿
Level 5 無頭靠支撐下難以維持坐姿

※伴隨障礙及症狀：

※特殊狀況：

無
發燒時伴隨症狀
緊張時伴隨症狀
其它：

至少勾選1項

※使用輔具：

輔具為營期學員使用，須配合活動需求收納，如有桌板或不可收納之情形請備註，惟活動考量不可收納之空間將影響錄取順序！

※操作輔具狀況：

不需使用輔具
可自行操作輔具
需他人操作輔具
其它：

※盥洗及進食狀況：

※膳食：

葷食
素食
其它：

※上衣尺寸：

※緊急聯絡人（姓名）：：

※緊急聯絡人（與學員關係）：

父母
祖父母
手足
其它：

※緊急聯絡人（手機）：

※離營回程交通：

※活動肖像權：

是否同意本會於活動期間，所拍攝之相關相片、影片供協會使用

是

※學員營前準備－我想要和照護員及夥伴說的話：

為鼓勵大專校院學生透過夏令營檢視獨立生活之能力，請學員針對參與本次營隊活動需照護員及相關人員協助之事項，簡述自我特質及優勢及期望參與活動中須照護員及工作同仁協助之事項，以便能順利參與活動。

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