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竹北國民運動中心 2024活力公益夏令營
(報名截止)
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學員姓名
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性別
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女
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就讀學校(學校+年級)
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主要聯絡人姓名
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主要聯絡人行動電話
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主要聯絡人 EMAIL
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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學童個人疾病史
無
氣喘
心臟病
貧血
其它:
至少勾選1項
※
符合以下哪一個資格
(優先1)戶籍設於新竹縣低收入戶之國小學童
(總量 2)
(優先2)戶籍設於新竹縣單親家庭之國小學童
(總量 20)
(優先3)戶籍設於新竹縣新住民之國小學童
(總量 6)
(優先4)於新竹縣服務醫護人員之國小學童
(總量 9)
(優先5)於新竹縣服務軍公教者之國小學童
(總量 18)
※
請上傳【符合資格證明文件】
須上傳符合哪一項資格證明(JPG檔或PDF檔即可)ex教師證or 護理工作證or單親證明(戶籍資料)
檔案大小上限:
5,000KB
檔案類型:
圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
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請上傳【與孩子關係證明】
須上傳與報名孩子關係證明(JPG檔orPDF檔),例如:戶籍謄本等資料。
檔案大小上限:
5,000KB
檔案類型:
圖形(jpg、png、gif)
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緊急聯絡人姓名-關係-電話 [填2位]
EX 王小明-父親-09xx-xxx-xxx ; 王大王-母親-09xx-xxx-xxx
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報名注意事項
1.請家長(監護人)準時接送學員,並自備水壺、毛巾、替換衣物。
2.綜合營需自行攜帶睡覺用品(枕頭、毛毯或睡袋)。
3.請穿著運動服、運動鞋,請勿攜帶貴重物品,若遺失中心蓋不負責。
4.如遇天災、颱風情況依照新竹縣政府公告停課與否,本中心另行通知補課日期時間,如無法到場則視同放棄。
5.如有特殊飲食、習慣用藥或特殊病史請務必告知,凡患有心臟病、氣喘病、高血壓、糖尿病、癲癇症或其他慢性疾病不適合參加團體活動者勿報名,如違規定應自行負責。
6.成功錄取通知會於6/24公告,以簡訊及信箱通知。<<第二階段於7/1公告>>
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是否同意以上注意事項內容
同意
不同意
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(依據人數計費:每人
元)
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