※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 單位

※ 職稱

※ EMAIL

※ 地址

市話

() #

※ 行動電話

※ 英文名字

列印於證書（例王大成 Dai-Cheng Wang）

※ 請上傳《已填寫完成的甄選表格》

個人介紹將製作為學員手冊若照片檔案太大請壓縮，謝謝。檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：Word檔

《繳費收據抬頭及統編》

培訓費用：基本材料費5,200元。如不需要，可不填（收據為基本材料費5,200元）

※ 環境教育研習時數

需要
不需要

※ 公務人員研習時數

需要
不需要

※ 用餐需求

葷
素

※ 請選擇短袖T恤尺寸

如選擇的衣服尺寸數量不足，將以大一尺寸代替

※ 接駁專車搭乘調查:

如果在左營高鐵站提供＜培訓班接駁專車＞你會搭乘嗎?

會
不會

保險受益人姓名

若未填則為法定繼承人

保險人與受益人關係

若未填則為法定繼承人

※ 緊急連絡人姓名

※ 緊急連絡人行動電話

※ 同意授權-個人資料及授權-肖像權之使用

同意【個人資料使用】例如姓名、email等個人資料，將因活動所需及相關後續聯繫等事宜而使用。同意【肖像權使用】活動進行時，本會適時拍攝活動相片或進行攝影紀錄，用於後續推廣活動使用。

備註

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)