※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ 生日：

※ EMAIL：

※ 行動電話：

※ 身分證字號：

※英文姓名(格式與護照相同，例：陳麗芬 CHEN, LI-FEN)：

※通訊地址：

※就讀學校與年級：

限高中以上之在學學生，九年級畢業生不符合報名資格

※服務梯次：

第一梯次、113/07/01(一)-07/05(五) (總量 12)

第二梯次、113/07/08(一)-07/12(五) (總量 12)

第三梯次、113/07/15(一)-07/19(五) (總量 12)

第四梯次、113/07/22(一)-07/26(五) (總量 12)

第五梯次、113/07/29(一)-08/02(五) (總量 12)

第六梯次、113/08/05(一)-08/09(五) (總量 12)

第七梯次、113/08/12(一)-08/16(五) (總量 12)

第八梯次、113/08/19(一)-08/23(五) (總量 12)

附件一：家長同意書掃描檔：

未滿18歲者，須檢附家長親簽之同意書掃描檔，否則視為報名不成功。已滿18歲者，不必檢附。

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

※附件二：服務須知掃描檔：

請學生志工親簽後掃描上傳

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

※請問您完成此次網路報名所花費時間（單位：分鐘）？：

您已完成臺北榮總暑期學生志工報名表

提醒您必須於113/07/01(一)9:30-11:30參與行前服務訓練。地點：臺北榮總三門診9樓臨床醫療創新中心(CiC)「創新沙龍」。未參與行前訓練者，不得服務，當天請帶2吋證件大頭照片1張，以利製作服務證。

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)