※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ Email：

※ 行動電話：

※報名身份：

友會會員或協力及贊助單位，請同時勾選其它選項填寫單位名稱

中華民國能量醫學學會會員（免費）
一般民眾（700元/人,兩人以上報名500元/人）
友會會員及協力單位或贊助單位（500元/人）
其它：

※報名人數：

2位以上報名，請勾選其它選項，並寫上第二位以上報名者姓名

1位
其它：

※餐盒選擇及數量：

非本會會員每份餐盒收費200元，本會會員報名免費提供一份，請直接勾選

至少勾選1項

※匯款金額：

匯款金額為報名費+加購餐盒費用,若為會員無匯款紀錄則填入000

※匯款後五碼：

若為會員無匯款紀錄則填入00000

※報名6/30下午心之谷療癒之旅電影欣賞(免費名額)：

否
是

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)