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台南新樓醫院113年度暑假護生志工報名表
(報名截止)
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姓名：
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性別：
男
女
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身分證字號：
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生日：
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113
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Email：
※
行動電話：
※
地址：
請選擇
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
請選擇
※
就讀學校：
※
科系：
僅提供就讀護理科系報名
請選擇
護理科
護理系
其他
※
學制：
請選擇
五專
四技
二技
大學
※
年級：
一年級
二年級
三年級
四年級
五年級
※
緊急聯絡人姓名：
※
緊急聯絡人關係：
※
緊急連絡人電話：
※
可服務時段：
7/1(一)至7/5(五)；每日上午9:00－12:00、下午13:30－17:30
7/8(一)至7/12(五)；每日上午9:00－12:00、下午13:30－17:30
7/15(一)至7/19(五)；每日上午9:00－12:00、下午13:30－17:30
7/22(一)至7/26(五)；每日上午9:00－12:00、下午13:30－17:30
7/29(一)至8/2(五)；每日上午9:00－12:00、下午13:30－17:30
8/5(一)至8/9(五)；每日上午9:00－12:00、下午13:30－17:30
8/12(一)至8/16(五)；每日上午9:00－12:00、下午13:30－17:30
8/19(一)至8/23(五)；每日上午9:00－12:00、下午13:30－17:30
8/26(一)至8/30(五)；每日上午9:00－12:00、下午13:30－17:30
至少勾選1項
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職前訓練：
未曾至本院擔任志工者，請先點擊網址觀看職前訓練影片(https://www.youtube.com/watch?v=u7kmrFba1eg)
曾於本院擔任過護生志工(不需職前訓練)
未曾於本院擔任過護生志工，已點閱職前訓練影片觀看
※
學生證上傳：
請上傳學生證(有名字的那面)
檔案大小上限：
5,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
COVID-19疫苗接種紀錄黃卡(若無則免)：
若無則免填此題
檔案大小上限：
5,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
※
您最近30天內：
有出國
有搭郵輪
無出國
其它：
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您有無發燒、頭痛、肌肉痠痛、流鼻水、咳嗽或呼吸道症狀、腹瀉、嗅味覺異常：
有
無
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您最近接觸超過15分鐘以上之親友、同事、家人中有人有出國或搭遊輪之經驗嗎：
有出國
有搭遊輪
無出國
其它：
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您最近接觸的家人、同事、鄰居有無發燒、頭痛、肌肉痠痛、流鼻水、咳嗽或呼吸道症狀、腹瀉、嗅味覺異常：
有
無
【第一劑】COVID-19疫苗接種狀況(非必填)：
請填上施打日期，民國制共7碼，例如：0990101，表示99年1月1日
【第二劑】COVID-19疫苗接種狀況(非必填)：
請填上施打日期，民國制共7碼，例如：0990101，表示99年1月1日
【第三劑】COVID-19疫苗接種狀況(非必填)：
請填上施打日期，民國制共7碼，例如：0990101，表示99年1月1日
團報資料
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(依據人數計費：每人
元)
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