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113年台北馬偕醫院兒童心智科暨早療中心-自閉症與發展遲緩親子工作坊(報名額滿)
※ 孩子姓名
※ 身分證字號
孩子馬偕病歷號碼(若知道請協助填入)
※ 性別
 
※ 生日
※ 孩子戶籍地
※ 家長姓名
家長聯絡電話(有室內電話請填入)
() #
※ 家長行動電話
※ 地址
  
※ EMAIL
再次提醒:孩子出生年月日務必介於民國109/9-111/9出生(必要條件)
※ 欲參加場次
(總量 6、外加候補2)
(總量 6、外加候補2)
※ 陪伴孩子參與的人,關係是



※ 是否在馬偕醫院(北淡竹)就醫
若在馬偕醫院就診,轉介醫師或治療師為?
個案基本狀況調查
請盡可能完整填答說明,讓我們對孩子可以有更完整的瞭解。
※ 孩子是否疑似或確診為自閉症類群障礙症


※ 是否已進行早療評估
※ 孩子是否有IQ智能/發展分數



孩子的IQ智能/發展分數
※ 目前就學狀況
※ 語言能力







※ 社交能力





※ 特殊行為








※ 是否正或曾接受相關治療
若上填勾選答案為′是′,曾參加









※ 特別喜歡或討厭的東西有
※ 對團體的期待是?

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報名額滿
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