※ 姓名

※ 性別

男女

※ 出生年月日

例：100.01.01

※ 兒童身份證字號

※此資料僅供投保之用途

※ 家長姓名

※ 聯絡電話

※ 家長出生年月日

※此資料僅供投保之用途

※ 家長身份證字號

※此資料僅供投保之用途

※ 就讀學校

※升小一者，請填寫即將就讀之國小

※ 就讀年級

※ 障礙類別

※ 障礙程度

※ ICD診斷

※於手冊反面，請填寫代碼，例F84，若無則填寫無。

※ 生理性疾病

請詳述，若無則填寫無。

※ 是否服藥

是
否

承上題，若有服用，請敘述藥名、服用時間與劑量

例如：利他能，早餐後半劑等

現況能力調查

說明：評估階段為更瞭解幼兒能力概況，請依據下列項目選填適合的敘述，謝謝。

※ 粗大動作：

※ 語言表達：

※ 語言理解：

能理解生活常用指令--能做出正確回應
能理解生活常用指令--不願做出回應
無法理解生活常用指令
其它：

※ 社會適應：

在課堂上，對有興趣的事物願意坐在位置上等待
能獨立做已經會的事情(如：穿鞋、收玩具)
其它：

※ 情緒表達：

不順他意時或未滿足需求時，能忍耐或經溝通接受
不順他意時或未滿足需求時，能使用他物轉移注意
不順他意時或未滿足需求時，會做出不當的動作或聲音
遇到困難時，願意繼續嘗試或請人幫忙
其它：

家長提醒事項

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)