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『每天來點DBT !!』~青少年暨家長DBT情緒與人際成長團體治療~
(報名截止)
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孩子姓名
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性別
男
女
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身分證字號
病歷號碼(若知道可填)
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孩子的教育程度
國小六年級
國中七年級
國中八年級
國中九年級
其它：
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學校成績表現
明顯落後
落後
輕微落後
中等
中高以上
成績不穩定
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就醫疾病史(複選)
憂鬱症
焦慮症
強迫症
創傷後症候群
網路成癮
輕度自閉症
注意力不足過動症
有過自傷行為，現已沒有
曾嘗試自殺行為，現已沒有
目前有自傷行為
目前有自殺行為
其它：
至少勾選1項
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家長參與者
父親
母親
父母親均可參加家長團體課程
父母輪流
其他主要照顧者(至下欄位說明)
若參與者為其他主要照顧者，請說明
※
主要參與家長團體的人之姓名
1.
2.
※
主要參與家長團體的人之身分證字號或病歷號碼
1.
2.
※
主要參與家長出生年月日
家中室內電話(若有的話)
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家長手機號碼
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家長電子郵件
孩子手機號碼 (若有的話)
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對團體的期待或特別說明
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
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(依據人數計費：每人
元)
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