※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ EMAIL

※ 行動電話

公司名稱(收據有需要報公司帳才輸入)

統一編號

※ 報名身份（請確實填寫，避免積分無法登錄）

A.照顧服務人員
B.居家服務督導員
C.社會工作師、社會工作人員及醫事人員
D.照顧管理專員及照顧管理督導
E.長照服務相關計畫之人員
F.不限

至少勾選1項

※ 服務單位

※ 報名費用

原價900元
舊生價600元(請於備註填入上過本單位之課程)

※ 對帳資訊：

無摺請填印章上的局號(例：123123-6)、臨櫃匯款請填姓名、轉帳請填帳號末五碼(匯款人姓名/帳戶後五碼)

備註：

舊生報名，請註記上過本單位開辦之課程

我已同意

1.本課程申請有相關繼續教育積分時數，是由審核單位核發，並非由開課單位裁定
2.本課程申請有相關繼續教育積分，若無完成課程規範之簽到退，則開課單位不協助申請積分，亦不發予證書
3.報名同時，我已自行確認受訓證明之姓名，身分證號碼，出生年月日之個人資料是正確的，若因個人因素導致錯誤，開課單位不再協助更改及製作受訓證明

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)