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白永恩夏令營「玩轉一夏〜跟著白永恩來台東企淘」(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 出生年月日	例：100.01.01
※ 兒童身份證字號	※此資料僅供投保之用途
※ 家長姓名
※ 聯絡電話
※ 就讀學校	※升小一者，請填寫即將就讀之國小
※ 就讀年級	大班升小一一年級二年級三年級四年級五年級六年級
※ 障礙類別
※ 障礙程度	輕中重極重發展遲緩
※ ICD診斷	※於手冊反面，請填寫代碼，例F84，若無則填寫無。
※ 生理性疾病	請詳述，若無則填寫無。
※ 是否服藥：	是否
承上題，若有服用，請敘述藥名、服用時間與劑量	例如：利他能，早餐後半劑等
現況能力調查說明：評估階段為更瞭解幼兒能力概況，請依據下列項目選填適合的敘述，謝謝。
※ 粗大動作：	能獨立行走能獨立跑能獨立跳無法獨立行走其它：
※ 語言表達：	能仿說--能模仿發出單音能仿說--能仿說常用語彙能表達需求--能使用常用話來作溝通能表達需求--能說出簡單直述句無口語其它：
※ 語言理解：	能理解生活常用指令--能做出正確回應能理解生活常用指令--不願做出回應無法理解生活常用指令其它：
※ 社會適應：	在課堂上，對有興趣的事物願意坐在位置上等待能獨立做已經會的事情(如：穿鞋、收玩具) 其它：
※ 情緒表達：	不順他意時或未滿足需求時，能忍耐或經溝通接受不順他意時或未滿足需求時，能使用他物轉移注意不順他意時或未滿足需求時，會做出不當的動作或聲音遇到困難時，願意繼續嘗試或請人幫忙其它：
※ 欲參與方案：	方案一(兒童與陪伴者皆由本會規劃行程) 方案二(兒童由本會規劃行程，陪伴者自行規劃行程)
※ 陪伴者	※請填寫爸爸、媽媽、哥哥、妹妹等稱謂
※ 陪伴者1姓名/出生年月日/身份證字號	※此資料僅供投保之用途
陪伴者2姓名/出生年月日/身份證字號	※此資料僅供投保之用途
陪伴者3姓名/出生年月日/身份證字號	※此資料僅供投保之用途
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※與承辦人員聯繫

※編修報名資訊

※目前報名數：12

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