※ 學童姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 出生年次

※ 就讀學校

※ 就讀年級

請以暑假後就讀年級為主。例如：小學四年級暑假後升到五年級，則選小學五年級。

※ 聯絡地址

※ 飲食習慣

若有過敏或是不能吃的食物，請填寫在其他

葷
素(僅提供方便素)
其它：

至少勾選1項、最多勾選2項

用藥習慣

請確實填寫，報名成功後主辦單位會主動聯繫監護人確認唷。

※ 接送方式

回程目的地將與出發地相同

竹南火車站集合
新竹高鐵站集合
自行前往十二寮靜月居露營區
其它：

※ 家長電子信箱

※ 家長姓名

※ 家長聯絡電話

※ 家長LINE ID

此為報名成功後會將您加入營隊家長群組，我們會於營隊日回傳孩子當日照片唷請開啟可搜尋ID功能！以利我們加您好友。

※ 緊急連絡人2

請提供姓名、與學童的關係以及聯絡電話

※ 防疫需知

若有發燒（額溫＞=37.5度耳溫≧38度）、急性呼吸道感染症者、腸病毒或其他傳染疾病者，不宜入場參加活動。

是，我已清楚了解且參加孩童未發燒及相關傳染疾病
否，於兩週內曾發燒或確診相關傳染疾病

備註事項

若有什麼需要我們注意的地方，或有兄弟姊妹一起報名，都可以備註在這邊

※ 梯次選擇

第一梯｜2024.07.09(二)-2024.07.11( 四 ) 、價格:11,111元

第二梯｜2024.07.23(二)-2024.07.25( 四 ) 、價格:11,111元

第三梯｜2024.08.13(二)-2024.08.15( 四 ) 、價格:11,111元

※ 住宿方式

回家睡，需準時自行接送唷、價格:0元

露營(4人一帳，送睡袋) 、價格:400元

山野小木屋(2人一間，含冷氣床鋪棉被) 、價格:2,000元

山野小木屋(4人一間，含冷氣床鋪棉被) 、價格:1,500元

山野小木屋(6人一間，含冷氣床鋪棉被) 、價格:1,000元

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)