※ 學生中文姓名

英文名字

※ 身分證字號

※ 生日

※ EMAIL

※ 緊急聯絡人

※ 與學生關係

※ 連絡手機

※ 就讀學校

過埤國小
其它：

※ 幾年幾班

※ 座號

(繳費單用，外校學生請填0)

※ 學號

(繳費單用，外校學生或畢業生請填0)

※ 報名梯次

每人僅可勾選一項

第一梯次：112年7月1日(星期一)，就讀本校國小二年級以上，每梯次收30人。 (總量 30、外加候補10)

第二梯次：112年7月2日(星期二)，就讀本市國小二年級以上，每梯次收30人。 (總量 30、外加候補10)

※ 午餐英文餐點選擇

套餐1：五穀瘦肉粥+脆皮炸雞
套餐2：鮮脆雞腿堡+玉米濃湯
套餐3：烤醬雞堡+脆皮炸雞
套餐4：兩塊脆皮炸雞
套餐5：五穀瘦肉粥+黃金鮮酥雞
素食餐點：素食便當+飲料

飲料

可樂
汽水
蘋果汁
檸檬紅茶

※ 身體狀況

無特殊狀況
其它：

申請優惠名額(不申請則免填)

就讀本巿且家中持有低收、中低收入、單親清寒證明者。
就讀本巿且父母一方為新移民、原住民族者。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)