※ 家長姓名 | |
※ 性別 | |
| ※ EMAIL | |
※ 家長行動電話 | |
| ※ 與學生關係 | |
| ※ 緊急聯絡人 | |
| ※ 緊急聯絡人電話 | |
| ※ A 個人資料 | 本次課程取得您的聯繫通訊及個人資料，目的在於課程期間及後續主辦單位舉辦之活動，依所蒐集之資料做為訊息通知、行政處理等使用，不會提供給無關之其他私人單位使用 |
| ※ B 肖像權 | 本次營隊期間，主辦單位將剪輯營隊中學員影像製做影片，用於營隊、主辦單位等教育推廣使用，並以網路方式播出，報名本次營隊之學員，即同意將營隊中之影像及照片用於主辦單位使用。 |
| ※ 第一位孩子姓名 | |
| ※ 性別 | |
| ※ 暑假後就讀年級 | |
| 大手牽小手 經典GO幸福 | |
| 單元課程 我的勇士爸媽 | |
| 單元課程 Super小當家 | |
| 單元課程 問題追追追-人際解碼 | |
| 單元課程 你今天情樂了嗎？ | |
| 第二位小孩姓名 | |
| 性別 | |
| 暑假後就讀年級 | |
| 大手牽小手 經典GO幸福 | |
| 單元課程 我的勇士爸媽 | |
| 單元課程 Super小當家 | |
| 單元課程 問題追追追-人際解碼 | |
| 單元課程 你今天情樂了嗎？ | |
| 第三位小孩姓名 | |
| 性別 | |
| 暑假後就讀年級 | |
| 大手牽小手 經典GO幸福 | |
| 單元課程 我的勇士爸媽 | |
| 單元課程 Super小當家 | |
| 單元課程 問題追追追-人際解碼 | |
| 單元課程 你今天情樂了嗎？ | |
| ※ 家長必須參加家長班課程 | |
| ※ 參加家長班課程者為學生的 | |
| 特殊身分（符合此條件費用全免） | |
| 證明文件 | 「低收入戶證明書」、「低收入戶卡」、身心障礙手冊或證明（請上傳正反面影本） 檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif) |
| 優惠條件：報名費9折 | |
| 福智全職或青少年班義工 | |
| ※ 費用總計 | |
| 匯款之帳號後五碼 | |
| ※ 是否為福智廣論學員 | |
| 發票 | |
| 備註： | 孩子學習有各別需要的，請您提供老師參考： 如：需要陪讀？ 情緒起伏較大？特殊氣質的？ |
| 總金額 |
(此金額為系統自動加總僅供參考，請依實際勾選物品所需金額為主) |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |