2024 福智文教基金會青少年班報名新竹(報名截止)

※ 家長姓名		※ 性別	男女
※ EMAIL		※ 家長行動電話
※ 與學生關係
※ 緊急聯絡人
※ 緊急聯絡人電話
※ A 個人資料	本次課程取得您的聯繫通訊及個人資料，目的在於課程期間及後續主辦單位舉辦之活動，依所蒐集之資料做為訊息通知、行政處理等使用，不會提供給無關之其他私人單位使用是
※ B 肖像權	本次營隊期間，主辦單位將剪輯營隊中學員影像製做影片，用於營隊、主辦單位等教育推廣使用，並以網路方式播出，報名本次營隊之學員，即同意將營隊中之影像及照片用於主辦單位使用。是
※ 第一位孩子姓名
※ 性別	男女
※ 暑假後就讀年級	小一小二小三小四小五小六七年級八年級九年級十年級十一年級十二年級
單元課程我的勇士爸媽	招生對象：小一－小二關新教室
單元課程 Super小當家	招生對象：小三－小四關新教室
單元課程問題追追追-人際解碼	招生對象：小五 - 小六關新教室
單元課程你今天情樂了嗎？	招生對象：國一 - 高三科園市民活動中心一樓
第二位小孩姓名
性別	男女
暑假後就讀年級	小一小二小三小四小五小六七年級八年級九年級十年級十一年級十二年級
單元課程我的勇士爸媽	招生對象：小一－小二關新教室
單元課程 Super小當家	招生對象：小三－小四關新教室
單元課程問題追追追-人際解碼	招生對象：小五 - 小六關新教室
單元課程你今天情樂了嗎？	招生對象：國一 - 高三科園市民活動中心一樓
第三位小孩姓名
性別	男女
暑假後就讀年級	小一小二小三小四小五小六七年級八年級九年級十年級十一年級十二年級
單元課程我的勇士爸媽	招生對象：小一－小二關新教室
單元課程 Super小當家	招生對象：小三－小四關新教室
單元課程問題追追追-人際解碼	招生對象：小五 - 小六關新教室
單元課程你今天情樂了嗎？	招生對象：國一 - 高三科園市民活動中心一樓
※ 家長必須參加家長班課程	我已了解家長必須參加家長班課程
※ 參加家長班課程者為學生的	爸爸媽媽其他親眷
特殊身分（符合此條件費用全免）	低收入戶家庭人士或其子女，持有鄉鎮市區公所開立的「低收入戶證明書」或「低收入戶卡」（請上傳正反面影本），免收報名費。身心障礙人士或其子女，持有身心障礙手冊或證明（請上傳正反面影本），免收報名費
證明文件	「低收入戶證明書」、「低收入戶卡」、身心障礙手冊或證明（請上傳正反面影本）檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)
優惠條件：報名費9折	福智全職或青少年班義工之子女設籍科園里的國高學生
福智全職或青少年班義工	例：曾莊嚴北區青少年班教學組義工
※ 費用總計	1) 特殊身分：費用全免單元課程(小一－小二) 優惠價、價格:2,400元單元課程(小一－小二) 9折費用、價格:2,160元單元課程(小一－小二) 同戶兩人成行 9折費用、價格:2,160元單元課程(小三－小四) 優惠價、價格:2,400元單元課程(小三－小四) 9折費用、價格:2,160元單元課程(小三－小四) 同戶兩人成行 9折費用、價格:2,160元單元課程(小五 - 小六) 優惠價、價格:2,400元單元課程(小五 - 小六) 9折費用、價格:2,160元單元課程(小五 - 小六) 同戶兩人成行 9折費用、價格:2,160元單元課程(國一 - 高三) 優惠價、價格:2,400元單元課程(國一 - 高三) 9折費用、價格:2,160元單元課程(國一 - 高三) 同戶兩人成行 9折費用、價格:2,160元持有特殊身分證明者、價格:0元
匯款之帳號後五碼
※ 是否為福智廣論學員	是否
發票	需要發票者：開課後於現場發送不需要發票(捐贈：福智文教基金會) 需要發票
備註：	孩子學習有各別需要的，請您提供老師參考：如：需要陪讀？情緒起伏較大？特殊氣質的？
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：15

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報名截止
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