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113年6月25日(星期二)臺北榮總身障重建中心-輔具巡迴服務-報名表 (2024-06-25)(報名截止)
※ 姓名
 ※ 身分證字號
※ 性別
 
 ※ 行動電話
市話
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※ 身心障礙類別(身障證明背後有註明)
※ 身心障礙等級(身障證明正面下方)
輔具需求
為了減少您等待的時間，請確實填寫以下的資料喔
1.輔具訂做/配戴(請記得攜帶縣市政府核定函)
輔具訂做/配戴-輔具名稱：
2.輔具申請/評估(請記得攜帶身障證明及印章)
輔具申請/評估-申請之輔具名稱：
3.輔具維修項目
輔具維修項目-輔具名稱、廠牌、維修處(如：左邊煞車、左前小輪、左後輪)
4.輔具維修項目-輔具待維修處照片
檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔
[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
臺北榮總身障重建中心-輔具巡迴服務，因為需要事前備貨維修零件，當報名日期截止後，故不再受理報名，謝謝。