※ 會員編號(非會員請必填身分證)：

※ 姓名(同名者於名字前加上數字)：

生日(例560413)：

※ Email(★請確認已正確填寫)：

行動電話：

市話：

地址：

非會員需填

申辦入園入山需用

緊急聯絡人姓名(需為非同行者)：

非會員需填

連絡人手機或市話：

非會員需填

※上車：

分車依選定編排，請務必確認，如須變更，請於出團前一週20:00前，自行上網修定，公布分車表後不接受變更。發車時間約為04:00，以Emal通知與FB公告為主)

大里環保公園(德芳永隆路口-公車亭)
民權郵局(民權路86號)
北屯國小(進化北路-校門口)
太原祥和停車場(太原路三段建和路口)
中清交流道(恩光7-11)

同車親友姓名：

一人一表，同車親友仍需填表報名

同站上車可同車，不同站僅可儘量安排

※房型：

此次房型僅限4人房

4人房

室友：

僅供參酌，最終依實際男女人數安排，不得異議

餐食：

葷
素
葷素不拘

※為顧及活動品質與安全性，若因天候等不可抗力因素，同意領隊變更行程：

活動行程變更可能無法事先通知，同意始可完成報名

同意

※若逾取消期限不克出席時(不接受任何理由、不可替代)，本人願遵行報名規範支付全額費用並同意釋出名額)：

保證且同意

※已詳閱報名規範與報名表說明，確認並同意接受上述條款：

同意始可完成報名

同意

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)