※ 姓名

※ 身分證字號

※ EMAIL

匯款帳號末五碼

匯款金額

※ 行動電話

收據抬頭

※ 學員身分

若有不清楚，繳費資格可來電詢問02-33668129

A.本會有效會員，免費，優先錄取。
B.非上列身分，500 元/人。(候補上會另寄通知信)

※ 服務單位/團體

是否出席本次年會

本會會員回答即可

是，參加研討會及年會
是，僅參加年會
否，委託本會有效會員出席
否，不克出席，亦不委託

※ 繼續教育積分申請

物理治療師
無需繼續教育積分

本會會員繳交年費

年費: 一般會員1000元，學生會員500元。若匯款請填寫帳號末五碼及日期。若有會籍相關問題歡迎來信詢問。

1年年費
2年年費
3年年費
其它：

※ 午餐

主辦單位額外提供，無須付費，自理者亦不退費

葷
素
自理

備註或學會辦理繼續教育課程主題及會務發展等相關建議

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)