※ 姓名：

※ 身分證字號：

※ 出生年次：

※ 性別：

男女

※ 行動電話：

市話：

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※是否有長照服務人員證明卡：

有(可登錄長照積分認證)
無(不須長照積分認證)
其它：

※請選擇人員類別：

A:照顧服務人員
B:居家服務督導員
C:社會工作師、社會工作人員及醫事人員
D:照顧管理專員及照顧管理督導
E:長照服務相關計畫之人員
F:不限

※午餐：

葷食
素食
自理

※繳款方式(報名後三天內完成繳費)：

匯款＆轉帳，請加LINE回覆，以利對帳

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