※ 姓名

※ 身分證字號

※ 生日

※ 性別

男女

※ 行動電話

※ EMAIL

臉書稱號

滙款帳號後五碼

請填寫滙款帳號後五碼. 以方便核對

※ 費用方案和租借睡袋，睡墊

A. 四天三夜(8/1－8/4) 全套 10,000元、價格:10,000元

B. 二天一夜(8/3－8/4) 假日場、價格:6,000元

需租借睡袋、價格:100元

需租借睡墊、價格:100元

※ 登記溯溪鞋尺寸

※ 心肺功能異常(例如氣喘、心律不整等)

有
無
異常者請在其它欄位說明處理方式
其它：

※ 飲食限制

過敏食物請在其它選項標明(例如:不吃牛肉,海鮮...等)

葷
素
其它：

※ 過敏性

18歲以下報名者，請填寫監護人姓名

18歲以下報名者，請填寫監護人電話

18歲以下報名者，請填寫與監護人關係

特別告知，並開放許願

有夢想就有實現的機會

※ 本人參與本活動，以上資料均已正確填寫，活動期間必定遵守各項活動注意事項，除非是導引人員的明顯疏失

了解
其它：

總金額

(此金額為系統自動加總僅供參考，請依實際勾選物品所需金額為主)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)