※ 姓名：

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※ 出生年次：

※ 行動電話：

※ 職業：

性別：

※你是誰：

合作單位夥伴報名請在姓名後備註您的單位謝謝

我是路人，第一次參加
我是合作單位的夥伴（8折／$$1870）
我是而立心理室的舊生(85折優惠／$$1870)
其它：

※對課程的期許？：

※是什麼原因吸引您報名？：

主題與課程的設計
我是培芸老師的粉絲
想參加跟心理相關的講座
其它：

※我們會設計多元性課程讓人更了解身心健康的重要性，歡迎留下想聽見的主題：

※請問你是在那裡得知活動消息？：

至少勾選1項

※會想收到而立書店的電子報嗎？：

內容為活動快訊與書籍介紹，偶有店長和小夥伴的分享

我要我要
我不需要
我都可以

※我知道開課時間為07/03、07/10、07/17、07/24（週三共四堂），並可以全程準時出席。：

是
否
其它：

有需要特別注意的地方歡迎留言：

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)