※ 姓名

※ Email

※ 行動電話

※ 公司名稱

※ 身分證字號

※ 長照類別

※ 【重要】112年1月1日起新規報名身分檢核

我持有有效長照小卡我已經於10月3日開課前完成登錄長照機構服務程序我聲明符合以上兩條資格，倘未確實告知，我了解日後不得向辦訓單位及積分審查單位要求追認及補登積分

限定勾選3項

※ 填寫長照小卡有效日期(如:116/05/20)

※ 長照機構職登證明(參閱報名內連結範本)

113/10/3開課前職登證明

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

※ 確認E-mail正確，以免無法聯繫課程相關事項

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團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)