※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ 身分證字號：

※ 行動電話：

※ Email：

※ 地址：

※出生年月日：

限定暑假後升五年級、六年級、七年級、八年級參加

※飲食習慣：

本活動提供午餐

葷
素

※學員衣服尺寸，男生、女生共用：

本營隊提供學員活動衣服，請依實際尺寸自行選擇

尺寸：140，衣長54，胸圍80，肩寛35，袖長16
尺寸： XS，衣長60，胸圍86，肩寛38，袖長18
尺寸： S，衣長64，胸圍92，肩寛40，袖長19
尺寸： M，衣長68，胸圍100，肩寛42，袖長20
尺寸： L，衣長70，胸圍106，肩寛44，袖長21
尺寸： XL，衣長72，胸圍112，肩寛46，袖長22
尺寸：2XL，衣長76，胸圍120，肩寛48，袖長24

※緊急聯絡人姓名：

※緊急聯絡人電話：

※活動當日未參與者，主辦單位不另行退費：

同意活動當日未出席者不退費

※Line ID帳號＆暱稱：

報名成功後主辦單位會邀請加入【113年度暑期夏令營「法治大冒險：監獄探險家奇幻之旅」】群組

※肖像權同意：

活動進行中將進行錄影、拍攝，其影像供主辦單位作為成果紀錄使用。若不同意授予肖像權者，請於報名表上特別註明，並於錄影與拍攝時留意迴避。

我同意活動中主辦單位於課程中攝影及錄影，並授權活動中照片，宣傳範圍內，公開本人的肖像、聲音等。
其它：

※同意個資提供及訊息告知：

感謝您的報名。1.主辦單位取得您的聯繫通訊及個人資料，目的在於執行學員參加活動期間，依所蒐集之資料做為訊息通知、行政處理之用，不會提供給無關之第三方單位使用。 2.您可自由選擇是否提供個人資料，但若提供之資料不足或有誤時，將可能導致無法成功報名此次活動。

本人已清楚瞭解個資規定並同意填寫本表。

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)