※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 行動電話

※ 市話

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※ 地址

公司名稱

統一編號

學員身分

1.長期照護醫事人員
2.照顧管理人員
3.社會工作師、社會工作人員
4.照顧管理專員及照顧管理督導
5.長照服務相關計畫之人員
6.照顧服務人員
7.居家服務督導員
8.對課程有興趣之一般名眾
其它：

※ 機構登錄證明

如公司尚未開立，可先隨意上傳一張照片，事後補上

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

※ 【重要】112年1月1日起新規報名身分檢核

1.我已了解於課程期間不得提供長照服務，並於開課前完成登錄長照機構服務程序。如有不實，本人願承擔相關法律責任，倘未確實告知，我了解日後不得向辦訓單位及積分審查單位要求追認及補登積分
其它：

如何知道此課程資訊：

1.FB粉專
2.LINE官方帳號
3.BeClass平台官方網站
4.親友轉貼告知
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)