※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ 身分證字號：

※ Email：

※出生年月日(6碼數字)：

如40年5月10日,請填400510

※學歷：

※連絡電話：

※通訊地址( 含縣 / 市 / 區 )：

請寫證書郵寄收的到的地址

※戶籍地址( 含縣 / 市 / 區 )：

需與身分證上填寫相同

※是否為原住民身分：

否
是

※目前現職工作：

例:OO公司/行政人員

※參與訓練動機：

求職
照顧親友
儲備相關知識自我進修
其它：

※身分證(正面)：

清晰圖片勿有陰影

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

※身分證(背面)：

清晰圖片勿有陰影

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

※目前是否開始上數位學習平台課程?：

尚未開始進行
正在進行中
已經完訓並有證書

數位學習完訓證明(請不要傳截圖檔)：

完成後請上傳,或傳到官方line補資料

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

數位學習完訓證書日期：

如110年5月10日,請填1100510

體檢報告：

完成後請上傳,或傳到官方line補資料

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

※如何知道開課訊息：

至少勾選1項

※若為朋友或單位介紹請於其他欄位填寫介紹人或單位：

※已加入官方Line並留言，官方Line ID：＠a89641787：

加入後請留言已方便後續課程連繫

已加入
其它：

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(依據人數計費：每人元)