※ 姓名

※ 生日

※ EMAIL

※ 行動電話(簡訊用)

市話

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※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 地址

※ 高中學校

※ 目前年級

(非應屆畢業但年齡22歲以上者可選其他並簡述身分)

※ 監護人

未滿18歲保險需要(滿18請填「免」)

※ 我要報名體驗營 (不同主題可複選)

7/17(二)健康一夏體驗營1(截止報名) (總量 0)

8/06(二)納涼同樂Chill 體驗營2 (總量 40)

8/14(三)遊戲到空間/生成式ＡI輔助應用體驗營 (總量 40)

至少勾選1項、最多勾選3項

※ 參加營隊主要原因：

充實暑假學習歷程。
剛錄取大葉大學，想提早認識學校。
有同學一起來就來。
老實說就是想出門透透氣。
其它：

※ 到校方式

來回皆搭乘接駁車(員林火車站集合)。
自行往返（如：家長接送）。
來時自行接送、回程接駁至員林火車站。
來時搭接駁車(員林火車站)、回程家長到大葉接回。

※ 請選擇用餐習慣

吃葷。
吃素。（蛋奶素）
全素。（五辛不可）

※ 是否持有身心障礙手冊或特教證明？

(本題若選是，請務必填寫下一題)

否。
是。

承上題，請簡述類別與需協助之處。

(例:肢障/右手無法握筆)

(若有多重需求，請盡可能詳述)

※ 您如何得知本活動訊息？

BeClass線上報名平台訊息
大葉大學官方網站(含系所網頁)
大葉大學官方社群(FB粉絲團/IG）
親朋好友的轉知
高中職母校的網站或訊息公告（含老師轉達）
其他

至少勾選1項、最多勾選3項

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)