※ 姓名![](images/pix.gif) | |
※ 身分證字號![](images/pix.gif) | |
※ 學號: | |
※ 系級: | |
※ 出生年月日: | |
※ 國籍別: | |
※ 戶籍地址: | |
※ 通訊地址: | |
※ 行動電話號碼: | |
※ 電子郵件: | |
※ 薪資帳戶(請選擇【自已本人】的帳戶): | |
※ 銀行/郵局名稱: | EX:合作金庫東台東分行 請正確填入自已,的帳戶,若非合庫、士銀、郵局帳戶則需多付30元新台幣 |
※ 銀行/郵局帳號: | |
※ 銀行/郵局帳戶戶名: | |
※ 是否領有身障手冊: | |
※ 是否具有原住民身分: | 若有原住民身分,請輸入您的所屬族名,若非原住民則填「無」即可。 |
※ 指導老師: | |
※ 科目名稱: | |
※ 輔導地點: | |
※ 申請類型 | |
※ 是否上學期擔任教學(課輔)助理,通過認證獲得證書 | |
備註: | |
團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |