※ 姓名

※ 身分證字號

※ 性別

男女

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※ 生日

※ 行動電話

※ 地址

照顧服務員或護理人員長照人員小卡(正面)

報名必要提供資料，請取得後務必上傳官方Line，若無提供視無完成報名。

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

※ 課程人員類別

A 長期照護醫事人員
B 照顧管理人員(個管師請選此項)
C 社會工作師、社會工作人員
D 照顧管理專員及照顧管理督導
E 長照服務相關計畫之人員
F 照顧服務人員(=居服員請選此項)
G 居家服務督導員
其它：

※ 目前是否從事居家服務

是
否

※ 現職服務單位名稱

若無任職，請填選′無′

※ 收據

需紙本收據另酌收$30郵資費。

個人收據
公司收據
不需要收據

公司收據抬頭及統一編號

需紙本收據另酌收$30郵資費，同一寄送地址郵資費只收一筆。

※ 公司設立地區為偏遠地區(積分可以加成)：

公司設立地址方是偏鄉才有積分加成，若自身服務區域在偏鄉無法加成。

是(請加入官方LINE提供在職證明,需有機構單位機關地址)
不確定(請加入官方LINE進一步洽詢)

※ 本人已確認填寫資料正確無誤，並已詳閱簡章內容及同意相關規定

是
否(取消報名)

※ 報名完成後務必加入常春藤官方LINE

(加入後記先給一個貼圖才看得到您喔!)因未加官方LINE或主辦遲遲無法聯繫本人，將取消報名名額！

請搜尋LINE ID:@223obsac

享三人團體報名優惠，請提供其餘夥伴或團主名字

團體報名可以一起匯款，請以官方LINE提供匯款證明時一併告知，以利核對資料。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)