※ 學生姓名

※ 身分證字號

※ 班級

※ 學生座號

※ 性別

男生
女生

※ 學生身分別

一般生
原住民
身心障礙生
家庭屬低收入戶

原住民族別

若身分為原住民，請協助填寫族別，謝謝您。

※ 班別

低年級A班(星期一－五)：放學－下午4點(請注意，無法選天，課輔班與社團不要重複報名，請做妥善規畫 (總量 14)

一年級A班(星期一－五)：放學－下午6點(請注意，無法選天，課輔班與社團不要重複報名，請做妥善規畫 (總量 25、外加候補10)

※ 繳費方式

一次繳(隨註冊單)
分期繳(分三期)
具補助身分者免繳(身分為:原住民、身心障礙生、低收入戶家庭，以上皆須繳交證明)

※ 家長姓名

連絡電話(家)

※ 連絡電話(手機)

範例: 爸爸/0911223456

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)