※ 姓名 | |
※ 性別 | |
| ※ 行動電話 | |
| ※ 婚姻狀態 | |
| ※ 是否與子女共同居住與生活 | |
| ※ 子女年齡(一名以上子女請複選) | |
| ※ 參加講座人數（不包含小孩） | |
| ※ 是否需要免費托育服務 | 若有托育需求，請提前於早上0900-0930之間，將孩子送到講座地點「 6樓-放心園 」，按門鈴表示需要托育 |
| 需要托育服務的小孩人數 | |
| ※ 預計參加的場次 | |
| ※ 課前通知接收形式 | |
| 電子信箱 | 請留意內容有無填寫錯誤，以免有未收到信件通知之情形。 |
| 課程期待 | 工作人員將蒐集並整理課程期待，以提供講師參考及調整課程內容，若有想法可踴躍提供。 |
| ※ 是否已知悉場館注意事項 | 場館內禁止飲食，僅開放飲用白開水✨聯絡窗口： 新北放心園-周社工 上班時段：週二至週日 09時至18時 電話：02-82832979 |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |