※ 家長姓名：

※ 性別：

男女

※ 生日：

市話：

() 分機

※ 行動電話：

※ 地址：

※ Email：

※ 親子關係(例如：父子、母女等)：

※ 學生姓名：

※學生性別：

男
女

※學生出生年月日(西元)：

※活動日期：

8/3(六)第一場：我要第一個種喊吉! (總量 15、外加候補5)

8/4(日)第二場：我要種喊吉不要回家! (總量 15、外加候補5)

※飲食習慣：

葷食
素食

※學生飲食習慣：

葷食
素食

※是否參加過本會辦理的小小農夫體驗營？：

112年地瓜活動、113年花生活動

第一次參加
參加過1次
參加過2次以上

※報名費付款方式：

請於報名後3天內完成繳費，如未如期完成將直接取消報名資格，不另行通知。

現金：三日內至本會二樓推廣部繳交。
轉帳：匯款完成後請於備註填寫末5碼或致電告知。

匯款人姓名及末5碼(或備註)：：

※注意事項：

我已了解「活動相關內容及注意事項(詳如活動說明)。」，主辦單位保有最終修改、變更、活動解釋及取消本活動之權利。
您同意本會以您所提供的個人資料與您進行聯絡及提供您本會活動資訊。＊本表單蒐集之個人資料，僅限於本計畫活動使用，非經當事人同意，不轉做其他用途，亦不會公佈任何資訊，並遵循本校資料保存與安全控管辦理。

至少勾選2項

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)