※ 姓名 (舊學員以有意擔任組輔優先錄取)

※ 年齡

※ 聯絡電話

※ EMAIL

※ 學歷

※ 性別

男
女
其它

※ 職業

※ 課程消息來源(可複選)

※ 您的親密關係狀況

※ 您參加本課程有何動機與期待(可複選)

認識同性/異性朋友，擴展生活圈
想來聽課，從理論中獲得相關知識、技巧
多聽聽其他學員的經驗與分享
對自己有更多的探索和認識
尋求與目前親密伴侶間的困擾解惑
其它：

報名費優惠身分別(無則免填)

勾選此項者，本中心將於8/22(四)email發送「確認信」給您，請屆時務必於8/26(一)17:00前完成【回信】動作，否則視為取消報名，謝謝您的配合！(請確認留下的信箱正確且可收到信)

配偶(已婚)共同參加，兩人皆需填寫表單
單親家庭之家長
新移民本人或其配偶
原住民本人或其配偶
身心障礙者本人或其配偶
中低收入戶本人或其配偶

※ 授權同意

本人自願參與臺北市家庭教育中心舉辦「親密互動我和你」課程，同意提供以上個人資訊僅供課程規劃及寄送相關活動資訊使用，並願遵守課程行政規定，若有違反，願接受勸導、配合主辦單位規定辦理。

備註

伴侶或配偶如有一同報名本課程，請於本欄註明其姓名，以利辨識及課程安排，謝謝您的配合!

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)