校名／就業單位

班級／部門

學號／職稱

※ 姓名

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 地址

※ 受益人

請務必填寫直系親屬或監護人，受益人說明：https://law.moj.gov.tw/LawClass/LawSingleRela.aspx?media=print＆PCODE=G0390002＆FLNO=135-3＆ty=L

※ 是否監護宣告（未滿20歲填寫）

監護宣告說明：https://www.judicial.gov.tw/tw/cp-1654-2744-8b004-1.html

是
否
已滿20歲

※ 特定族群（身份）

此欄位配合青年發展署資料統計

※ 特定族群（偏遠地區）

此欄位配合青年發展署資料統計

※ 曾是否有從事社會服務區塊

有
無

※ 承上，曾從事過哪類型社會服務

至少勾選1項

※ 是否有特殊疾病

否，若「有」請勾選其它欄位幫我們填寫
其它：

※ 緊急聯絡人姓名

請務必留下正確資料

※ 緊急連絡人電話

請務必留下正確資料

※ 緊急連絡人關係

不得填寫未滿20歲非直系親屬（未婚情侶也不行）

※ 是否已加入［活動群組］

是，否（請勾選其它並留下LINE ID）
其它：

※ 衣服尺寸

本次團體服顏色為藍色，原先藍綠色團體服暫時停傳

※ 葷食（午餐）

葷
素
不需要

※ 如何知道本活動

活動介紹人／推薦人

若無可免填

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)